如何理解社会医疗保险中的自费、分类自负、自负,自付?如何确保就医、买药享受医保待遇?

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  • 前言
  • 一、自费是什么?
  • 二、分类自负是什么?
  • 三、自负是什么?
  • 四、自付是什么?
  • 五、究竟如何判断自费/分类自负/自付/自负呢?
  • 六、基本医疗保险医疗费用划分示意图
  • 总结


前言

在我们使用社会医疗保险(居民城乡医保、职工医保)时,总是会遇到一些专业词语(如:自费、自负、分类自负、自付等)。许多家属和患者在就医后进行费用报销的时候,对于这些字眼却泛了愁:我们如何才能区分清楚这些词的含义,如何才能搞明白医保报销和个人支付的费用分别是多少呢?我们一起来学习。

一、自费是什么?

自费:不属于基本医疗保险报销范围、需要自行承担医疗费用的项目。一般来说医疗费用中,在起付线以下的和封顶线以上的部分、社保外用药部分的费用,都属于自费部分,例如自费药品、自费医疗项目、自费服务;简单来讲,就是这部分费用是需要个人承担全部额度的。

二、分类自负是什么?

分类自负:在基本医疗保险支付部分费用的项目中,先由参保人员个人,按一定规定比例或差额,进行现金自付的费用,即按规定由个人承担的那部分费用。例如,一般乙类药或乙类医疗服务项目,要求个人负担一部分,比如上海的发票上药品明细中打印“乙10%”,就是指乙类药应自负10%,社保报销90%,那么自负的10%就是“分类自负”部分。一般来讲,分类自负部分需要个人用现金、银行卡、支付宝、微信等方式支付。

三、自负是什么?

自负:在基本医疗保险结算范围内的医疗费用,扣除“分类自负”部分后,再按基本医疗保险的规定,由个人承担的费用。

四、自付是什么?

自付:分类自负和自负部分费用的累计,即自己承担付款的部分,但不包括自费项目。

五、究竟如何判断自费/分类自负/自付/自负呢?

如果不符合三个目录和两个定点的约束,则是自费。比如:

1、药品不在《国家基本医疗保险药品目录》中,属于自费,也就是所谓的自费药。
2、医疗服务不在《国家基本医疗保险服务设施目录》中,属于自费。
3、诊疗项目、检查等不在《国家基本医疗保险诊疗项目》中,属于自费
4、在不属于医保定点医院就诊或治疗,属于自费
5、在不属于医保定点药店买药,属于自费。

另外,在药品目录内,还区分为甲、乙、丙三类药品。

  • 甲类:疗效好,价格便宜,100%报销。甲类药品目录是由国家统一制定的。
  • 乙类:疗效更好,价格较贵,部分报销。乙类药物中,由患者自己承担的这部分比例,就属于分类自负部分。乙类药品目录虽然也是由国家制定的,但是允许地方调整其中的15%的品类和数目,并且决定分类自负的比例。各个地方的医保目录的差异,也主要体现在乙类的不同上面。
  • 丙类:不属于甲类、乙类的都属于丙类,各地可自由调整,一般完全自费。

六、基本医疗保险医疗费用划分示意图

基本医疗保险医疗费用划分示意图

总结

如果医院开具的药品不在《国家基本医疗保险药品目录》中,或者享受的医疗服务不在《国家基本医疗保险服务设施目录》中,或者接受的诊疗项目、检查等不包含在《国家基本医疗保险诊疗项目》中,或者在不属于医保定点医院和定点药店买药等等,都属于自费的范畴;而分类自负、自负与自付则都属于社会基本医疗保险范围内的费用,只不过是医保报销范围外的、应由个人承担的费用。

其中还有诸多细节,例如特需病房属于自费服务,药品目录中也区分甲、乙、丙三类药品,三者的报销比例、疗效和价格也不尽相同…

如果您已经参加了社会基本医疗保险,那么在治疗和就医的过程中,只需遵循“三个目录、两个定点”即可享受医保报销的待遇。

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